Reden voor de aanvraag van een actief PaNaMa-account

Is er voor deze persoon een Hix-account nodig en/of komt hij/zij een studie monitoren?

Ja, monitoraccount nodig

Nee

Gaat het om een bestaande studie in Panama? Zo ja, vul het studienummer of de titel van de studie in. Zo nee, laat dit veld leeg.

Voorletter(s)

Voornaam

Tussenvoegsel

Achternaam

E-mailadres (werk)

E-mailadres (werk)

E-mailadres bevestigen

Telefoonnummer (werk)

Wie is het contactpersoon binnen Franciscus?

(Indien van toepassing): Personeelsnummer van de persoon waarvoor het PaNaMa-account wordt aangevraagd (niet jouw eigen personeelsnummer).

Let op: Vul hier het personeelsnummer in van de persoon die het account zal gebruiken, niet je eigen personeelsnummer.

Indienen