Formulier Compliment, suggestie of klacht U heeft: (waarvoor vult u dit formulier in?) Een compliment Een suggestie Een klacht Op welke locatie(s) heeft uw opmerking betrekking? Franciscus Gasthuis Franciscus Vlietland Franciscus Berkel Franciscus Maassluis Franciscus Willemsplein Polikliniek Interne Geneeskunde in het Oogziekenhuis Naam Adres Postcode Woonplaats Geboortedatum Bijvoorbeeld 5 september 1970 E-mailadres E-mailadres E-mailadres bevestigen Telefoonnummer Op welke afdeling heeft uw opmerking betrekking? Onderwerp Uw opmerking Ik geef de klachtenfunctionaris toestemming voor inzage in mijn medisch dossier Ja Nee Indienen
