U heeft: (waarvoor vult u dit formulier in?)

Een compliment

Een suggestie

Een klacht

Op welke locatie(s) heeft uw opmerking betrekking?

Franciscus Gasthuis

Franciscus Vlietland

Franciscus Berkel

Franciscus Maassluis

Franciscus Willemsplein

Polikliniek Interne Geneeskunde in het Oogziekenhuis

---

Naam

Adres

Postcode

Woonplaats

Geboortedatum

Bijvoorbeeld 5 september 1970

E-mailadres

E-mailadres

E-mailadres bevestigen

Telefoonnummer

---

Op welke afdeling heeft uw opmerking betrekking?

Onderwerp

Uw opmerking

Ik geef de klachtenfunctionaris toestemming voor inzage in mijn medisch dossier

Ja

Nee

Indienen