Aanmelden cliëntenpanel

Aanhef

Voorletter(s)

Tussenvoegsel(s)

Achternaam

Geboortedatum

E-mailadres

E-mailadres bevestigen

Wat is uw relatie met Franciscus Gasthuis & Vlietland?

Hoe bent u op de hoogte geraakt van het online cliëntenpanel?

Ik geef hierbij toestemming dat ik maximaal 4 keer per jaar een mail ontvang‚ waarin ik word uitgenodigd om een korte stelling / vraag te beantwoorden op de website www.franciscus.nl. Mijn gegevens worden niet voor andere doeleinden gebruikt.