Doorgaan naar hoofdinhoud

Leren van calamiteiten 

Franciscus Gasthuis & Vlietland is open over de kwaliteit en veiligheid van onze zorg. Wij streven naar optimale zorgverlening voor onze patiënten. Ondanks de aandacht hiervoor, kan een behandeling soms anders verlopen dan voorzien. Wanneer dit ernstige schadelijke gevolgen heeft voor de patiënt, is dit een calamiteit. Een calamiteit heeft grote impact op de patiënt, naasten en onze zorgverleners. We besteden er dan ook veel aandacht aan. We willen er van leren en voorkomen dat het nog een keer gebeurt. Daarom maken wij informatie over onze calamiteiten openbaar.

Bekijk de procedure melden van calamiteiten en methode van analyse van calamiteiten .

Jaarcijfers 2018 calamiteiten

In 2018 zijn er bij de Raad van Bestuur in totaal 57 meldingen gedaan van mogelijke calamiteiten. Na interne beoordeling zijn hiervan 14 casussen gemeld bij de Inspectie voor de Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ). De IGJ heeft uiteindelijk bepaald dat in 13 van deze 14 meldingen sprake was van een calamiteit. Eén melding is nog niet afgerond.

Naast onze eigen meldingen aan de Inspectie zijn via de Inspectie 7 meldingen binnengekomen van mogelijke calamiteiten. 6 meldingen hiervan waren niet intern gemeld. Na onderzoek en rapportage aan de IGJ van deze meldingen, heeft de IGJ laten weten het eens te zijn met onze conclusie dat het hier niet ging om (mogelijke) calamiteiten. Eén melding was ook intern gemeld. Deze melding is volgens de procedure onderzocht en de conclusie was dat het hier een (mogelijke) calamiteit betrof.

1. Betrokkenheid van patiënt / familie / nabestaanden bij calamiteiten
Indien een melding bij de inspectie is gedaan, vragen we de patiënt
en/of naasten hun verhaal met ons te delen. Zij hebben dan een gesprek met een delegatie van de onderzoekscommissie. De Cliëntvertrouwenspersoon biedt hierbij begeleiding aan patiënt en/of naasten en is bij de gesprekken aanwezig. Wanneer het onderzoek is afgerond, ontvangt de patiënt en/of zijn naasten een afschrift van het onderzoeksrapport. Dit rapport wordt door de onderzoekscommissie in een persoonlijk gesprek met de patiënt en/of zijn naasten toegelicht.

In 2018 is bij 12 meldingen aan de IGJ door de patiënt en/of zijn naasten gebruik gemaakt van dit aanbod. Bij de andere mogelijke calamiteiten hadden de patiënt of zijn naasten (nog) geen behoefte aan een gesprek. In enkele gevallen is alleen de rapportage aan de Inspectie verzonden aan de patiënt en/of zijn naasten.

Ook de betrokken zorgverleners wordt begeleiding aangeboden na een calamiteit omdat dit grote impact kan hebben. Daarnaast worden zij nauw betrokken bij het interne onderzoek.

2. Belangrijkste oorzaken van calamiteiten
Hier vindt u de belangrijkste oorzaken van de calamiteiten in 2018. Bij iedere situatie spelen vaak meerdere oorzaken een rol.

Menselijk handelen (15 keer)
Het gaat hier vooral om fouten die ontstaan vanwege een gebrek aan afstemming en coördinatie tussen verschillende medewerkers (8 keer). Daarnaast vond verificatie voorafgaand aan het uitvoeren van de taak op juistheid en/of compleetheid van alle voorwaarden en condities niet of niet goed plaats (2 keer genoemd). Tot slot is ook het niet of verkeerd toepassen van verkregen kennis in nieuwe/complexe situaties genoemd (2 keer).

Organisatorische factoren (12 keer)
Het gaat hier vooral om de beschikbaarheid van nauwkeurige en volledige protocollen en werkafspraken. Dat zijn de afspraken en richtlijnen voor onze zorghandelingen.

Technische factoren (1 keer)
Hier gaat het om een materieel defect en een fout in een slecht ontwerp van materialen.

3. Verbetermaatregelen
We willen leren van een calamiteit en voorkomen dat het nog een keer gebeurt. Daarom stellen we op basis van iedere calamiteitenanalyse verbeteracties op met verantwoordelijken. De afdeling Kwaliteit & Innovatie helpt de Raad van Bestuur hier op toe te zien dat deze worden opgevolgd. In 2018 zijn er in totaal 74 verbetermaatregelen geformuleerd.

Tot slot 
Alle ziekenhuizen die zijn aangesloten bij de Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen rapporteren vanaf juli 2018 over de calamiteiten die zij aan de IGJ melden. Het uitgangspunt van deze rapportage is het gebruik van een eenduidige modelrapportage waarbij enkele instelling ruimte heeft om gebruik te maken van nadere invullingen of toelichting op deze gepubliceerde informatie. De resultaten zijn niet één op één te vergelijken, omdat de werkwijze per instelling kan verschillen.

Om franciscus.nl goed te laten functioneren maken we gebruik van cookies. Bekijk ons cookiebeleid