Doorgaan naar hoofdinhoud

Leren van calamiteiten 

Franciscus Gasthuis & Vlietland is open over de kwaliteit en veiligheid van onze zorg. Wij streven naar optimale zorgverlening voor onze patiënten. Ondanks de aandacht hiervoor, kan een behandeling soms anders verlopen dan voorzien. Wanneer dit zeer ernstige gevolgen heeft voor de patiënt, noemen wij dit een calamiteit. Een calamiteit heeft grote impact op de patiënt, naasten en onze zorgverleners. We besteden er dan ook veel aandacht aan. We willen er van leren en voorkomen dat het nog een keer gebeurt. Daarom maken wij informatie over onze calamiteiten openbaar.

Bekijk de procedure melden van calamiteiten en methode van analyse van calamiteiten .

Jaarcijfers 2017 calamiteiten

In 2017 zijn er bij de Raad van Bestuur in totaal 38 meldingen gedaan van mogelijke calamiteiten. Na interne beoordeling zijn hiervan 17 casussen gemeld bij de IGJ. De IGJ heeft uiteindelijk bepaald dat in 15 van deze 17 meldingen sprake was van een calamiteit. Één melding werd niet als calamiteit beschouwd. Één melding is nog niet afgerond.

Naast onze eigen meldingen aan de Inspectie zijn via de Inspectie 5 meldingen binnengekomen van mogelijke calamiteiten. Deze zijn onderzocht volgens de calamiteitenprocedure. Uiteindelijk was het oordeel van de Inspectie dat hierbij in één geval sprake was van een calamiteit.

1. Betrokkenheid van patiënt / familie / nabestaanden bij calamiteiten
Bij elke analyse van een calamiteit bieden we de patiënt en zijn naasten de mogelijkheid om hun verhaal te delen. Zij kunnen dan in gesprek met een delegatie van de onderzoekscommissie. De Clientvertrouwenspersoon biedt hierbij de nodige begeleiding aan patiënt en zijn naasten en is bij de gesprekken aanwezig. Wanneer het onderzoek is afgerond, ontvangt de patiënt en/of zijn naasten een afschrift van het onderzoeksrapport. Dit rapport wordt door de onderzoekscommissie in een persoonlijk gesprek met de patiënt en/of zijn naasten toegelicht.

In 2017 is bij 14 meldingen aan de IGJ door de patiënt en/of zijn naasten gebruik gemaakt van dit aanbod. Bij de andere mogelijke calamiteiten hadden de patiënt of zijn naasten (nog) geen behoefte aan een gesprek. In enkele gevallen is alleen de rapportage aan de Inspectie verzonden aan de patiënt en/of zijn naasten en in één geval is er alleen een afsluitend gesprek geweest om de conclusies van het onderzoek toe te lichten.

2. Belangrijkste oorzaken van calamiteiten
Hier vindt u de belangrijkste oorzaken van de calamiteiten in 2017. Bij iedere situatie spelen vaak meerdere oorzaken een rol. Een calamiteit kan meerdere oorzaken hebben.

Menselijk handelen (21 keer)
Het gaat hier vooral om fouten die ontstaan omdat een verificatie voorafgaand aan het uitvoeren van de taak op juistheid en/of compleetheid van alle voorwaarden en condities niet of niet goed heeft plaatsgevonden (8 keer genoemd). Ook is gebrek aan afstemming en coördinatie tussen verschillende medewerkers genoemd (7 keer). Tot slot is ook het niet of verkeerd toepassen van verkregen kennis in nieuwe/complexe situaties genoemd (3 keer).

Organisatorische factoren (16 keer)
Het gaat hier vooral om de beschikbaarheid van nauwkeurige en volledige protocollen en werkafspraken. Dat zijn de afspraken en richtlijnen voor onze zorghandelingen.

Technische factoren (2 keer)
Hier gaat het om een materieel defect en een fout in een slecht ontwerp van materialen.

Daarnaast is er in een aantal casussen ook patiëntgerelateerde factoren benoemd. Hiermee wordt bedoeld dat er bij de patiënt iets specifieks speelt dat van invloed is op de behandeling, maar waar een zorgverlener weinig of geen invloed op heeft. Bijvoorbeeld onbekende allergieën. Deze zijn niet meegenomen in de telling.

3. Verbetermaatregelen
We willen leren van een calamiteit en voorkomen dat het nog een keer gebeurt. Daarom stellen we op basis van iedere calamiteitenanalyse verbeteracties op met verantwoordelijken en de afdeling Kwaliteit & Innovatie helpt de Raad van Bestuur hier op toe te zien dat deze worden opgevolgd. In 2017 zijn er in totaal 63 verbetermaatregelen geformuleerd.

DISCLAIMER
Alle lid instellingen van de Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen rapporteren vanaf juli 2018 over de calamiteiten die zij aan de Inspectie voor de Gezondheidszorg en Jeugd melden. Het uitgangspunt van deze rapportage is het gebruik van een eenduidige modelrapportage waarbij enkele instelling ruimte heeft om gebruik te maken van nadere invullingen of toelichting op deze gepubliceerde informatie. De resultaten zijn niet één op één te vergelijken, omdat de werkwijze per instelling kan verschillen

Om franciscus.nl goed te laten functioneren maken we gebruik van cookies. Bekijk ons cookiebeleid