Aanvraagformulier kopie medisch dossier van een ander

Gegevens aanvrager

Gegevens patiënt

Welke gegevens vraagt u aan?

De aanvrager vraagt de volgende gegevens aan: (Aanvinken wat gewenst is (meerdere antwoorden mogelijk). Onderwerp en periode dienen altijd ingevuld te worden.

N.B. standaard ontvangt u de brief van de specialist aan de huisarts, waarin een overzicht wordt gegeven van de bevindingen van de specialist tijdens de behandeling.

Machtigingsformulier en kopie identiteitsbewijs

Let op: Bij het ophalen of inzien van de medische gegevens, dient u een volledig ingevuld machtigingsformulier en een kopie van een geldig legitimatiebewijs van de patiënt te overhandigen. De gemachtigde is ook verplicht om zichzelf te legitimeren.

Download  en print het machtigingsformulier hier.

Meer informatie over verzoek inzage of kopie medisch dossier van een ander persoon.

Uw aanvraag wordt binnen 4 weken afgehandeld. Bij vragen kunt u contact opnemen met het medisch secretariaat van de afdeling waar de patient behandeld is of behandeld wordt.

Om franciscus.nl goed te laten functioneren maken we gebruik van cookies. Bekijk ons cookiebeleid